Aktualizované výsledky operační léčby epilepsie

Chirurgická terapie epilepsie

Chirurgická léčba epilepsie je v současné době plnohodnotnou součástí algoritmu terapie epilepsie. Ve všech případech je rezervována pro ty pacienty s epilepsií, kteří nereagují nebo nedostatečně reagují na léčbu antiepileptiky. Tyto pacienty nazýváme farmakorezistentními pacienty. Chirurgická léčba epilepsie není indikována u všech pacientů s farmakorezistentní epilepsií, nicméně každý pacient s farmakorezistentní epilepsií by měl být konzultován na pracovišti, které se touto problematikou zabývá.

Základním cílem chirurgické terapie epilepsie je zlepšit kvalitu života pacienta s epilepsií.

Chirurgické zákroky se dělí na kurativní a paliativní. Mezi kurativní zákroky patří zejména tzv. „resekční operace“, tedy operace, při kterých se chirurgicky odstraňuje část mozku, která je zodpovědná za epilepsii. Efekt těchto kurativních výkonů závisí na řadě faktorů, mimo jiné na rozsahu „epileptického postižení“ a jeho lokalizaci. Nejlepších výsledků je dosahováno u pacientů s epilepsií spánkového laloku, horších výsledků u pacientů s epilepsií mimo spánkový lalok (extratemporální epilepsie).

Hodnocení efektu resekční operace je prováděno pomocí tzv. Engelovy klasifikace:

• Engel I – pacient zcela bez záchvatů, perzistující aury bez poruchy vědomí, záchvaty spojené s vysazováním antiepileptik
• Engel II – pacient téměř bez záchvatů, ojedinělé záchvaty od operace
• Engel III – významné zlepšení
• Engel IV – nevýznamné zlepšení, stav nezměněn, zhoršení

Mezi paliativní výkony patří stimulace nervus vagus (VNS), kalosotomie (přerušení „corpus callosum“, struktury spojující obě mozkové hemisféry) a mnohotné subpiální transsekce (MST). Cílem paliativního epileptochirurgického výkonu není odstranění všech záchvatů, ale významná redukce počtu záchvatů (v případě VNS) nebo odstranění určitého typu záchvatů (v případě kalosotomie). Kalosotomie se používá u pacientů s generalizovanými záchvaty, zejména atonickými, tonickými a generalizovanými tonicko-klinickými. VNS je používá u všech typů záchvatů, parciálních i generalizovaných. Vzhledem k tomu, že VNS je paliativní procedura, není alternativou kurativních, resekčních zákroků. Používá se tam, kde provedený resekční zákrok nebyl dostatečně úspěšný nebo v případech, kdy resekční zákrok není z nějakého důvodu indikován. MST je možno provést u těch pacientů, kde záchvaty začínají v oblastech kůry mozkové, která je funkčně důležitá z hlediska hybnosti, zraku a řeči. S MST jsou v ČR pouze omezené zkušenosti.

Z dobu existence Centra pro epilepsii Brno, od roku 1995 do října 2009, bylo provedeno celkem 436 epileptochirurgických zákroků u 408 pacientů. Na našem pracovišti jsme provedli 299 kurativních resekcí a 12 kalosotomií. VNS podstoupilo celkem 125 pacientů (obrázek 1).

Výsledky kurativních, resekčních zákroků dle Engelovy klasifikace

Výsledky kurativních resekčních zákroků jsme hodnotili u 217 pacientů, v době minimálně 2 roky od provedení operace. Engel I, 17,4 % jako Engel II nebo III a pouze 7,7 % pacientů jako Engel IV (obrázek 2). 52,5 % pacientů nemělo 2 roky od operace ani jeden záchvat, včetně záchvatů bez poruchy vědomí.

U 161 pacientů s epilepsií spánkového laloku bylo 2 roky od operace hodnoceno jako Engel I 81,9 % pacientů, 11,8 % jako Engel II nebo III a pouze 5 % pacientů jako Engel IV (obrázek 3). 57,7 % pacientů s epilepsií spánkového laloku nemělo 2 roky od operace ani jeden záchvat, včetně záchvatů bez poruchy vědomí.

U 56 pacientů s extratemporální epilepsií bylo 2 roky od operace hodnoceno jako Engel I 50 % pacientů, 34 % jako Engel II nebo III a 15,5 % pacientů jako Engel IV (obrázek 4). 37,5 % pacientů s extratemporální epilepsií nemělo 2 roky od operace ani jeden záchvat, včetně záchvatů bez poruchy vědomí.

Komplikace kurativních, resekčních zákroků charakteru klinicky závažného postižení hybnosti, zorného pole nebo řeči se vyskytly u 3,2 % pacientů.

Obrázek 1 Epileptochirurgické zákroky u 436 pacientů


Obrázek 2 Výsledky resekčních operací u všech typů epilepsie celkem (Engelova klasifikace)


Obrázek 3 Výsledky resekčních operací u pacientů s epilepsií temporálního laloku (Engelova klasifikace)


Obrázek 4 Výsledky resekčních operací u pacientů s extratemporální epilepsií (Engelova klasifikace)